STRATEGII DE ABORDARE A PACIENTILOR DIN PERSPECTIVA PSIHOTERAPIEI INTEGRATIVE (I)

Elena-Carmen Ţuca

Pentru un terapeut începător, aşteptarea primului pacient care îi va păşi pragul cabinetului, este plină de emoţii şi duce la o mulţime de întrebări cu privire la cum va decurge prima şedinţă de terapie: “Oare mă voi descurca?”, “Oare ce fel de pacient va fi?”, “Dacă voi încheia prea repede lista punctelor pe care le voi aborda în interviul terapeutic? Atunci, ce voi face?”, “Dacă mă voi bloca şi nu voi şti ce să mai fac?”. Însă de-ndată ce prima şedinţă are loc, multe din temerile terapeutului sunt înlăturate.

Pe de altă parte, şi clientul va face fel de fel de “portrete” ale terapeutului pe care urmează să îl cunoască, împreună cu scenarii care mai de care cu privire la cum va decurge şedinţa. Aşadar, se poate spune că relaţia terapeutică începe să se contureze înainte să ajungă clientul în cabinet şi să cunoască terapeutul. Imaginaţia clientului este alimentată şi de fel de fel de informaţii adunate despre ce înseamnă un ,,terapeut ideal”. Premergătoare transferului, aceaste iluzii pot fi confirmate sau infirmate în momentul în care se intră în contact cu terapeutul.
În psihoterapia integrativă clientul participă la întregul proces terapeutic, iar relaţia terapeutică formată între psihoterapeut şi pacient este o co-creare în care cei doi participanţi se manifestă. Ken Evans şi Maria Gilbert susţin că arhitectul schimbării este chiar clientul şi că acţiunea terapeutică nu se produce doar la nivel conştient ci şi la nivel inconştient.
De aceea, este important să se ia în consideraţie cadrele de referinţă interioare şi exterioare ale fiecărui participant la actul terapeutic. Orice comportament uman are la bază un tipar conform căruia experienţele sunt organizate şi funcţionează conform metaprogramelor existente la un moment dat în fiecare. Metaprogramele sunt programele sau tiparele interioare prin care o persoană îşi formează reprezentările şi îşi dirijează comportamentul.
Evans şi Gilbert abordează în lucrarea „Introducere în psihoterapia integrativă” (2005), diferitele aspecte ale sinelui în relaţii, „pentru că noi credem că schimbarea în psihoterapie poate avea loc în una, mai multe sau toate aceste arii. La un moment dat, pentru orice client, unul din aceste puncte va fi mai important decât altele, iar la alt stagiu al vieţii, altele vor fi în centru. Vedem, de asemenea, că toate aceste arii de experienţă proprie sunt în mod inevitabil inter-relaţionate, dar considerăm că este mai util să ne concentrăm pe fiecare separat pentru a evidenţia anumite aspecte unice ale propriei experienţe. În procesul dezvoltării conceptului deschis de „sine-în-relaţie”, vom explora şase domenii diferite legate de sine:
1. Domeniul biologic: relaţia sinelui cu corpul. Acesta se referă la relaţia pe care Eu o am cu propriul meu corp. Aici explorăm experienţa de sine a unei persoane ca fiinţă vie; modul în care persoana îşi „însufleţeşte” propriul corp şi relaţia pe care o are cu sinele trupesc.
2. Domeniul intrapsihic: relaţia sinelui cu sinele. Acesta se referă la lumea interioară a experienţelor unei persoane, inclusiv dialogurile între diferitele părţi ale sinelui şi cum acestea se constituie şi se dezvoltă cu timpul. Căutam moduri de înţelegere a naturii şi funcţionării cadrului de referinţă al unei persoane care formează baza experienţei sinelui-în-lume.
3. Domeniul interpersonal: relaţia sinelui cu ceilalţi. Aici vom urmări domeniul relaţiilor interpersonale şi modul în care negociem legătura noastră cu cei din jur. Vom cerceta importanţa procesului de ataşare şi calitatea relaţiilor intersubiective timpurii reciproce şi interactive ce creează modelul relaţionării ulterioare şi al nevoilor personale în cursul vieţii.
4. Domeniul intercultural şi contextual priveşte relaţia dintre sine şi context, urmărind intricarea experienţei sinelui în context. Vom studia influenţele sociale, politice, istorice, economice, culturale şi organizaţionale asupra dezvoltării simţului de sine.
5. Domeniul ecologic: relaţia sinelui cu mediul înconjurător şi natura. Aici vom studia relaţia persoanei cu mediul său natural şi modul în care sensibilitatea sa (ori lipsa acesteia) poate influenţa existenţa ei în lume.
6. Domeniul transcendental: relaţia sinelui cu lumea transpersonală şi spirituală. Aici avem în vedere maniera în care omul caută să dea un sens mai larg existenţei sale şi modul în care acesta poate fi dobândit prin dezvoltarea sinelui spiritual al persoanei.
Relaţia terapeutică este definită de Evans şi Gilbert ca un dans gingaş de interacţiuni reciproce şi se manifestă de-a lungul terapiei putând fi uneori mai intensă, şi alteori mai lipsită de culoare, în funcţie de procesele psihice apărute în client. Indiferent de forma în care se manifestă relaţia terapeutică, psihoterapeutul trebuie să susţină procesul rămânând deschis, binevoitor şi disponibil pentru pacient şi nevoile sale.
Relaţia terapeutică este un mod al „modului de a fi în lume” al clientului, aşa că prezenţa terapeutului trebuie să fie una autentică, deschisă, energizata, sinceră şi directă, dar în acelaşi timp să fie şi conştient de contra-transfer.
De-a lungul vieţii, oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional, autorul H. S. Sullivan (1953) fiind unul dintre primii care au recunoscut rolul important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor tulburări psihopatologice. Schaap şi colab. (1996, p. 64-67), în urma analizei problemelor legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în funcţie de personalitatea lor (apud Keijsers, 1990), au ajuns la concluzia că aceste dificultăţi se datorează rigidităţii pattern-ului lor interacţional.
Cele mai des întâlnite tipologii de pacienţi dificili sunt următoarele (apud Odette Dimitriu, 2006):

Pacienţii dominatori
Pacienţii dominatori dovedesc o lipsă de empatie, au un mod autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici şi, într-o anumită măsură, atrăgători şi sunt etichetaţi ca fiind încrezători în sine, comunicativi, autoritari, fiind pacienţi care conţin trasături ale personalităţii narcisiste şi obsesiv-compulsive conform DSM IV.
În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect, propunerile şi sugestiile pentru schimbare vor fi prezentate în aşa fel încât să li se ofere de fiecare dată posibilitatea de a alege, oferindu-li-se astfel impresia controlului.
Având în vedere faptul că pot apărea dificultăţi în asumarea rolului de pacient şi a poziţiei lor dependente în psihoterapie, terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes şi să respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă.

Pacieţii paranoizi
Pacienţii paranoizi percep lumea ca fiind ostilă şi ameninţătoare, punând sub semnul întrebării sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea, motiv pentru care nu au încredere în alţii, temându-se că informaţiile pe care aceştia le deţin, ar putea fi folosite împotriva lor. Astfel, îşi iau măsuri de precauţie împotriva oricărei ameninţări. Aceştia manifestă o dorinţă excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei de sine exagerate.
Pentru a stabili relaţia terapeutică, e recomandat ca specialistul să fie curtenitor, atent în alegerea cuvintelor pe care le va folosi, clar în oferirea informaţiilor, tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau, dimpotrivă, un aer de autoritare şi prestigiu. Trebuie ţinut cont de faptul că teama centrală a paranoidului, cea de a nu-şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele, trebuie manevrată cu mare abilitate de terapeut.
Se recomandă, de asemeni, utilizarea sugestiilor indirect. Acceptarea lumii paranoide a pacienţilor reprezintă un mijloc eficient de “atragere” a acestora în terapie.

Pacienţii obstructivi
Pacienţii obstructive, având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, au probleme serioase atunci când vine vorba de conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale, îşi exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.
Fiind imprevizibili şi explozivi, aceştia crează de cele mai multe ori o distanţă între ei şi ceilalţi, ceea ce îi face să se simtă lipsiţi de apreciere din partea celorlalţi.
Fiind etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli, neîncrezători (Kiesler, 1983), aceştia conţin trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în DSM-IV: pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală.
În ceea ce priveşte abordarea acestor pacienţi, aceasta e indicat să fie tolerantă şi plină de răbdare şi nu coercivă, oferindu-li-se acestora posibilitatea de a formula propriile opinii.
În cazul în care specialistul este criticat de pacientul său, este preferabil ca acesta să nu adopte un comportament defensiv, ci să ia în serios acest lucru, exprimându-şi regretul.
De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este recomandat ca terapeutul să le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului şi ca descrierile, exemple şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi nevoile reale ale clientului, pentru că numai în acest mod, pacientul obstructiv va fi pregătit să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).

Pacienţii evitanţi
Pacienţii evitanţi sunt rigizi, pasivi şi egoişti, cu un comportament social stângaci, nesigur şi nonasertiv, nefiind dispuşi să intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare. Au dificultăţi în luarea unei decizii din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi şi simt o mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile pe care le au. Sunt extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi le fixează.
Etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi (Kiesler, 1983), conţin trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesiv-compulsive descrise în DSM-IV.
Chiar dacă terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi, este foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare pozitivă a simptomului.
Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi, terapeutul rămânând empatic, prietenos şi înţelegător, abţinându-se să insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv decât clientul său.
Important este să sugereze, într-o manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.

Pacienţii dependenţi
Pacienţii dependenţi au o încredere de sine scăzută, dar şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea responsabilităţii, fiind într-o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. Au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile celorlalţi. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. Manifestă o atitudine critică şi rejectantă în relaţiile interpersonale, fiind în acelaşi timp cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi.
Etichetaţi drept submisivi şi pasivi, aceştia au trăsături ale tulburări de personalitate dependente descrise de DSM-IV.
Aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv, iar încrederea de sine poate fi întărită prin cât mai multe feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Ar fi recomandat ca terapeutul să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului.
Ca şi strategii, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic, putând fi punctate alternativ „dezavantajele” şi „pericolele'” care atrag după sine schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor însănătoşire.

In partea a doua a articolului, voi prezenta care este atitudinea indicata pe care trebuie sa o aiba specialistul si ce tip de interventie terapeutica este cea mai potrivita, in functie de tipul de personalitate al pacientului.

Bibliografie:

1. Dimitriu Gîrlaşu Odette, Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, 2004
2. Evans, Ken şi Gilbert, Maria, Introducere în psihoterapia integrativă, Editura Liber Mundi, Craiova, 2010

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s