MODALITATI DE ABORDARE PSIHOSOMATICA A BOLNAVILOR ALERGICI

Prof. univ. dr. Ioan Bradu Iamandescu

Rezumat:
Anamneza joacă un rol esenţial în abordarea psihosomatică (bio-psiho-socială) a bolilor alergice. În cadrul ei se pot ierarhiza factorii etiologici ai unui sindrom alergic (astm, urticarie, rinită, etc.) inclusiv triggerul psiho-social în raport cu ceilalţi triggeri specifici (alergici) sau nespecifici (infecţiosi). Efectele disconfortului somatic şi psihic indus de alergie asupra calitaţii vieţii bolnavilor constituie un al doilea obiectiv major al abordării psihosomatice. Evaluarea tipului de personalitate, ca și a biografiei  bolnavilor alergici – ambele realizate cu aportul psihologului şi/sau psihiatrului – completează latura diagnostică a abordării psihosomatice (APS).
În plan terapeutic, aderenţa (complianţa)  beneficiază cel mai mult de autoritatea medicului alergolog, în timp ce psihoterapia – de competenţa psihologului şi psihiatrului.

A. PROBLEMATICA ABORDĂRII PSIHOSOMATICE A BOLNAVILOR ALERGICI
Investigarea oricărui bolnav alergic trebuie să aibă în vedere pe lângă urmărirea factorului etiologic principal (alergenul), o serie de factori declanşatori, aşa-numiţii triggeri între care stresul psihic ocupă un loc important.
1. Principii generale de abordare psihosomatică a bolnavilor alergici
Contextul plurietiologic al bolilor alergice – ca de altfel în toate bolile psihosomatice – presupune posibilitatea declanşării simptomelor patologice, nu numai de către factorul etiologic principal, alergenul, ci şi de către o serie de triggeri nespecifici în rândul cărora factorul psihic joacă un rol important.
Abordarea psihologică a bolnavului alergic în cadrul relaţiei interpersoană dintre medic şi pacient constituie una dintre componentee acestei re­laţii, având o pondere variabilă (uneori decisivă) în atingerea obiectivului fi­nal, vizând recăpătarea (sau cel puţin ameliorarea) stării de sănătate a bol­navului.
În plan afectiv, această abordare se concretizează prin stabilirea unei reacţii empatice – cu grad variabil de participare a fiecăruia din cei doi membri ai relaţiei, iar în plan cognitiv ea oferă posibilitatea unui aport de infor­maţii psiho-sociale din partea pacientului, legate de problema în cauză: suferinţa (reală sau imaginară) a bolnavului.
Modul de culegere a acestor informaţii de către medic este şi el implicat în relaţia afectivă menţionată, existând diferenţe mari între: stilul tehnicist, cu limitarea expunerii bolnavului la date legate strict de mersul bolii, şi mo­delul psihanalitic, axat pe lăsarea libertăţii de exprimare a bolnavului a tot ce el simte nevoia să comunice medicului.
Desigur că acest din urmă model este capabil să îmbogăţească relaţia în plan afectiv dintre medic şi pacient chiar dacă ea “bruiază” adeseori infor­maţia utilă în plan medical.
Abordarea psihosomatică, izvorâtă din necesitatea evidentă de a se ţine cont de relaţia de interdependentă dintre psihic şi soma, a fost concepută între alţii de către Kourilsky, şi ea urmează o linie discret contu­rată.
Astfel, se urmăreşte – pe cât posibil fără a “limita” liberă exprimare a bol­navului – relaţionarea unor momente evolutive ale bolii (inclusiv debutul) de anumite evenimente (“life changes” în terminologia scalelor stabilite de Holmes și Rahe) cu conţinut psihotraumatizant din viaţa bolnavului. Ine­vitabil, această modalitate implică o cunoaştere a biografiei bolnavului dar şi a tipului său de personalitate ceea ce permite o apropiere între medic şi pacient (cu grijă pentru discreţie şi răbdare, din partea primului). O astfel de abordare gene­rală a bolnavilor psihosomatici, indiferent de natura bolilor este redată în volumul anterior Psihosomatica generală.
În cazul în care momentele de debut sau recidivă ori agravare (complicaţii) ale bolii coincid cu stresuri psihice majore ori pur şi simplu sugerează o declanşare reflex-condiţionată, suntem obligaţi să formulăm cel puţin ipoteza unei relaţii de cauzalitate şi să considerăm posibilitatea apariției unor tulburări psihosomatice.
Aşa cum am arătat şi într-o altă lucrare mai veche (“Stresul psihic şi bolile interne. Ed. All, Buc, 1993), există în fiecare boală o serie de simptome clinice care au valoare de marker pentru boala respectivă şi care pot fi corelate cu situa­ţiile de stres psihic (în planul cercetării ar mai putea fi utilizaţi şi o serie de parametri de laborator: ECG, EEG, explorare pletismografică respiratorie, nivelul unor constante serice etc).
În bolile alergice ele sunt reprezentate de dispneea (sau tusea) însoţită de wheezing, de apariţia pruritului sau a unor erupţii cu caracter urticarian ori a unor angioedeme etc.
Din acest motiv, ca şi din cele prezentate în lucrări anterioare (Iamandescu 1996, 1998) refe­ritor la modalităţile de intricare a factorilor psihici cu factorul alergic şi alţi factori nespecifici în etiopatogenia bolilor alergice, considerăm că modul de abordare psihosomatică a bolnavilor alergici suferă unele nuanţări diferind uneori de modelul general de abordare a bolnavilor psihosomatici sau având boli incidentale, cu participare mini­mă sau nulă a stimulilor psihici.
Deşi modelul psihosomatic a fost utilizat de Kourilsky şi alţi autori (Fréour, de ex.) tocmai la studierea bolnavilor astmatici, faptul că s-au acumulat o serie de date noi în această boală dar mai ales existenţa altor boli alergice asociate sau nu cu astmul bronşic şi, în sfârşit, interferenţele (uneori ge­neratoare de confuzii) cu alţi factori etiologici nealergici fac ne­cesară elaborarea unei strategii mai complexe în această privinţă.
Din acest motiv considerăm că trebuie avute în vedere intervenţia factorilor psihogeni în două tipuri evolutive ale bolilor alergice: cu evoluţia discontinuă (în pusee recidivante) şi cu evoluţie cronică.

2. Abordarea psihosomatică în bolile alergice cu evoluţie discontinuă (pusee acute recidivante)
Este importantă severitatea şi frecvența puseelor în stabilirea gradului de preocupare faţă de boală al pacientului.
Cel mal redutabil reprezentant al acestei clase este angioedemul ereditar, aproape imprevizibil ca declanşare şi foarte greu de tratat, uneori chiar mortal şi îngrozind pacientul prin exemplul rudelor sale decedate prin edem glotic. De asemenea, accidentele acute alergice (sau de tip alergic, anafilactoid) – manifestări de edem glotic sau şoc anafilactic – la medicamente, înţepături de insecte, alimente sau aditivi alimentari – sau crizele severe de astm sunt şi ele redutabile generând o aşteptare anxioasă a recidivelor.
Mai sunt desigur anxiogene – putând genera o veritabilă stare depresivă – acele pusee de urticarie şi angiodem sau crize de astm ori chiar şocuri anafilactice, a căror etiologie (posibil alergică) încă nu a fost stabilită şi bolnavul nu ştie de ce anume trebuie să se ferească.
Este generată în astfel de cazuri o veritabilă stare de panică proporţională cu scurtimea intervalului dintre pusee.
Adesea apar doar schiţate, alteori cu caracter patent, manifestări ale sindroamelor astmatice, urticariene, de “iminenţa de şoc anafilactic” (Seropian), prin mecanism reflex condiţionat, cum se întâmplă cu reacţiile neurovegetative pregnant exprimate (tahicardie, ameţeli, stări lipotimice, parestezii) declanşate de administarea “oricărui” medicament, apariţia strănuturilor şi pruritului oculo-nazal sau a crizelor de astm la bolnavii cu alergie respiratorie, induse de vede­rea unor imagini la TV (expoziţie de pisici, bătaie cu perne de fulgi) etc. (I.G. Popescu – 1980, Iamandescu -1998).

3. Abordarea psihosomatică în bolile alergice cu evoluţie cronică
Cel mai frecvent întâlnite sunt astmul bronşic, rinita alergică, urticaria cronică (numai unele forme sunt alergice) şi dermatita atopică. În aceste boli cronicizarea este determinată fie de posibilitatea ignorării unei etiologii alergice, fie imposibilitatea evicţiuni totale a alergenului cauzal dar şi cel mai adesea de asociere a unor factori nespecifici: infecţioşi. iritativi, meteorologici, endocrini şi, nu în ultimul rând, psihici.
Există forme clinico-etiologice în care trigger-ul, comanda psihogenă a evoluţiei bolii, devine dominantă, ca de exemplu în unele cazuri de urticarie cronică alergică la debut, apoi intricată cu alţi triggeri: (digestiv, infecţios, medicamentos şi mai ales psihogen) sau multe cazuri de astm bronşic ale cărui principale componente etiologice (alergică, infecţioasă supraadaugată) au fost corect tratate, dar ale căror manifestări apar zilnic, necesitând tratament simptomatic, adesea nerăspunzând nici la corticoterapie.
Intervenţia factorului psihogen în etiopatogeneza manifestărilor clinice ale acestor bolnavi poate fi: continuă (predominant prin mecanism reflex condiţionat, însăşi teama obsesivă, “aşteptarea an­xioasă”, fiind capabile să declanşeze reapariţia simptomelor) sau discontinuă (producând exacerbări ale bolii), cum se întâmplă în cazul unor stresuri psihice evidente.
Considerăm următoarele elemente capabile să sugereze o dominantă etiologică psihogenă a unor manifestări de urticarie şi astm cu evoluţie cronică (după excluderea unor perturbări imunolo­gice sau a altor triggeri nespecifici).

Criterii de stabilire a intervenţiei trigger-ului psihogen în bolile alergice (după Iamandescu 1996, 1998):
1.    dovada unor declanşări prin stres psihic, cel puţin, a câtorva pusee;
2. existenţa unor circumstanţe stresante evidente în viaţa bolnavului preexistente şi coexistente apariţiei bolii (chiar dacă bolnavul le ignoră !);
3.    structura personalităţii intens vulnerabilă la stres a bolnavului respectiv sau o eventuală comorbiditate psihică;
4. reversibilitatea promptă la medicaţia simptomatică (antihistaminice, bronhodilatatoare) şi – mai puţin sau deloc – la corticoterapie;
5.  proba terapeutică concludentă la: psihoterapie, psihotrope sau la unele medicamente antidegranulante (ex. Cromoglicat disodic pentru AB, medicament valoros pentru astmul de natură alergică, dispărut din motive „obscure” din farmaciile româneşti).

Referitor la problemele noi, în afara declanşării psihogene a manifestări­ lor clinice şi de “fixarea” – prin variate reflexe condiţionate – a repetării aces­tora în bolile alergice cu tulburări cronice, sunt demne de menţionat alte două elemente cu implicaţii de ordin psihosomatic dar şi somatopsihic:
situaţia de bolnav cronic pentru pacienţii cu urticarie şi astm cu evoluţie prelungită, cu modi­ficările implicite de statut şi de rol;
farmacodependenţa în grade variate, fie faţă de o medicaţie simptoma­tică (bronhodilatatoare în aerosoli, antihistaminice etc), fie faţă de cortico­terapie (aceasta din urmă grevată de complicaţii, uneori mai grave decât înseşi tulburările pentru tratarea cărora ea a fost instituită).
Ambele circumstanţe pot genera o anxietate suplimentară şi ancorează frecvent în veritabile stări depresive.
În plus, tentativele de sevraj cortizonic se acompaniază de simptomato­logie psihică dominată de astenie, agitaţie psihomotorie, depresie, uneori mergând până la impulsuri suicidale.

B. ALGORITM DE ABORDARE PSIHOSOMATICĂ A BOLNAVILOR ALERGICI
Într-o lucrare anterioară (Iamandescu, 1993) am considerat ca necesare pentru abordarea psihosomatică a bolnavilor alergici, următoarele întrebări (variabile şi pentru evaluarea unor parametri clinico-evolutivi şi situaţionali cu implicaţii psihosomatice):
1. Evoluţia bolii este continuă sau discontinuă?
2. Alergenul este identificat sau nu?
Este evident faptul că necunoaşterea cauzelor unor simptome – ce pot fi atât de dramatice (precum şocul anafilactic, astmul sau edemul glotic) sau, cel puţin, supărătoare şi afectând calitatea vieţii (rinita alergică, urticaria şi/sau angioedemul, dermatita atopică) – dezvoltă la pacienţii respectivi o stare de anxietate ce poate deveni extremă în cazul în care bolnavul cunoaşte cazuri similare cu un deznodământ fatal.
3. Există o evidenţă a declanşării de către stresul psihic a unor manifestări clinice identice sau similare cu cele declanşate de către alergeni?
Un răspuns favorabil necesită considerarea unei etiologii – suplimentare faţă de cea alergică – a sindromului clinic, ceea ce implică o abordare psihosomatică atentă a bolnavului, centrată pe tipul de personalitate al acestuia dar şi pe problemele sale de viaţă facilitând sau generând frecvente stresuri psihice. O dată obţinut acest răspuns, alergologul poate să-şi pună întrebarea dacă va trebui, sau nu, să apeleze la psiholog?
4. Se poate evidenţia un anume tip de situaţii stresante (cu semnificaţie electivă pentru bolnav) capabile să declanşeze manifestările clinice – alergice sau orice tip de stres major (ca intensitate) declanşează nespecific simptomele respective?
Această diferenţiere, având drept beneficiu terapeutic orientarea pacientului spre evitarea unor agenţi stresori cunoscuţi sau previzibili, se poate edifica, atât pe chestionarea bolnavului asupra unor “schimbări de viaţă” – evenimente cu potenţial psihotraumatizant general, conform scalelor iniţiate de Holmes şi Rahe sau Lindemann –  cât şi pe cunoaşterea biografiei pacientului.
Este posibil, aşa cum am putut evidenţia în lucrările noastre din 1980 şi 1984, ca stresul psihic să fi contribuit la debutul clinic al bolii la acei bolnavi alergici la care simptomele s-au instalat după o perioadă în care au suferit stresuri majore (punctaj crescut pe scala Holmes şi Rahe).
5. Există o farmacodependenţă a pacientului în primul rând, faţă de cortizonice dar şi faţă de beta-2 adrenergice sau chiar antihistaminice) ?
În cazul unui răspuns pozitiv, unele probleme psihologice suplimentare sunt generate de sevrajul medicamentului respectiv, atingând, în cazul corti­zonicelor, severitatea unor tulburări psihice (anxietate, depresie) ce pot merge până la paroxisme de tip psihotic (confuzii halucinatorii sau tentative de suicid). O altă problemă este aceea a înlocuirii medicamentului ”indispensabil” cu un altul “inofensiv” dar dotat cu proprietăţi active faţă de substratul inflamator nespecific al sindromului respectiv (cel mai frecvent este vorba de astmul corticodependent).
6. Ce tip de personalitate are pacientul alergic investigat şi care sunt zonele de vulnerabilitate la impactul agenţilor stresori ?
După cum s-a menţionat anterior, noi am evidenţiat la majoritatea bolna­vilor astmatici şi urticarieni o vulnerabilitate la stres intermediar între su­biecţii sănătoşi şi bolnavii cu simptome nevrotice iar la cel cu alergie medicamentoasă (Iamandescu 1996, Iamandescu şi colab. 1997) ea este foarte apropiată de cea a bolnavilor neurotici.
De fapt, există o “subpopulaţie nevrotică” şi în cazul bolnavilor urticarieni şi astmatici, la aceştia din urmă corticodependenţii fiind de regulă bolnavi cu simptome nevrotice patente.
Abordarea bolnavului în funcţie de tipul de personalitate ca şi al vulnerabilităţii lor faţă de stresul psihic poate avea câteva consecinţe:
– optimizarea desfăşurării relaţiei medic-pacient în plan psihologic, inclusiv favorizarea unui proces psihoterapeutic suportiv eficient;
– instruirea concretă a bolnavului asupra unor modalităţi de a evita anumite situaţii cu semnificaţie electivă stresantă pentru el;
– considerarea eventualităţii unui consult psihologic sau chiar psihiatric.

BIBLIOGRAFIE:
1. Ader R. (red.), Psychoimmunology – Academic Press-London, New York, 1981.
2. Ashutosh K, Haldipur C and Boudur M – Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest, 1997, 111, 95-98.
3. Barnes PJ, Nonadrenergic, noncholinergic nerves and neuropeptides, p. 232-252. In:Bronchial Asthma-Mechanisms and Therapeutics, eds. Weiss E. and Stein M, third ed., Little-Brown, Boston (Toronto), London, 1993
4.  Bienenstock J. – Psychoneuroallergology – a reality ? Conversations in allergy (IV) – pp. 15-18, UCB – Institute Allergy. Brain l’Alleud. 1995.
5.  Bonini Se., Bonini St., Lambiase A. et al – Immune, endocrine and neural aspects of allergic lnflammation-475-481, vol.XVI-European Congres of Allergie. Clin. Immunol. Monduzzi. Bologna, 1996.
6.  Bury Th. and Rademecker M. – “Histamine: From Neuron-Mast Cell to allergy”, Brain l’Alleud, The UCB Institute, Bruxelles, 1990
8. Cicardi M. et al. Pathogenetic and clinical aspecsts of CI inhibitor deficiency. J. Roum Soc Allergol and Clinic Immunol., 2007, 1, 36.
9.  Dunbar Flanders, Synopsis of psychosomatic medicine, Mosby, St.Louis, 1945
10.  Foreman J.F. “Neuropeptides and the Pathogenesis of Allergy”, Allergy, 212, 1-11, 1987.
11.  Haida et al Haida M, Nomura Y, Ito K, Makino S, Miyamoto T – Psychological profiles of patients with bronchial asthma (II). Analysis according to the modes of attack in severe asthmatics and in those with fatal asthma. Arerugi Japan. Journal of Allergology 1995 Mar., 44, 143-159.
12.  Holmes TH, Rahe RH – The social readjunstement rating scale – J Psychosom, Res. 1967, 11, 213-218.
13.  Iamandescu IB. Corelaţii psihosomatice în astmul bronşic. Teză de doctorat, IMF Bucureşti, 1980.
14. Iamandescu IB. Rolul factorilor emoţionali în etiopatogenia astmului bronşic. “Viaţa Medicală”, 1984, 1, 29-32.
15. Iamandescu IB. The study of personality type on patients with allergic asthma using MMPI, vol 4th Cong. “Bronchitis and emphysema”, Abstracte, Giornale italiano delle malattie di torace, p. A78, sept. 23-28, 1985.
16.  Iamandescu IB – L ‘asthme bronchique avec trigger psychogene. Incidence et particularites du terrain – Rev. Roum. Physiol. 1990, 27, 2, 121-135.
17. Iamandescu I.B.  “L’insertion des stimuli  psychiques dans les mechanismes etiopathogeniques de l’asthme bronchiques avec trigger psychogene. Considerations sur certaines etudes personelles (epidemiologiques et psychologiques)”, Rev. Roum.Psychol., 1990, 27, 2, pag.121-135.
18.  Iamandescu IB – Contribution to the study of the etiopathogenic and back ground peculiarities in patients with corticodependent bronchial asthma. Note I. Concepts of corticodependence and pseudocorticodependence. Rev. Roum. Med. Int. 1991, 29, p. 39-47.
19. Iamandescu I.B. – Principles of psychosomatic approach in allergic patients -Rev. Roum.Psychol – 1993, 37, 79-89.
20. Iamandescu IB., Stresul psihic şi bolile interne, p. 172-213. Ed. All, Bucureşti, 1993
21.  Iamandescu IB. Principles of psychosomatic approach in allergic patients -Rev. Roum. Psychol – 1993, 37, 79-89 Psychother, Psychosom. med. Psychol. 1996, 46, 423-429.
22.  Iamandescu IB – Mecanisme psihoendocrine implicate în astmul bronşic cu trigger psihogen pe baza unor studii asupra asmaticilor corticodependenţi. Cong. I Naţional de Psihoneuroendocrinologie, Bucureşti, Academia Română, 27-28 sept. 1996.
23. Iamandescu IB., Psihologie Medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1996
24. Iamandescu IB., Premise teoretice privind inserţia factorului psihic în etiopatogenia unor “sindroame alergice”, Infomedica, 1997, V, 6, 12-14.
25. Johannson S.G.O. ACI International 2002. 14/6, 280-285
26. Johasson SGO, Bieber T, Dahl R et Al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113: 832-836
27.  Khansari DM, Murgo A.E., EathR.E. – “Effects ot stress on the imune system Immunology Today, 1990. 5, 170-175.
28. Koblenzer CS. Psychocutaneous Disease. Grune and Straton. Orlando (FI), 1987
29.  Klumbies G, Psychotherapie und Allgemeine Medizin, Hirsel Verlag, Leipzig, 1980.
30.  Kourilsky R – Les mechanismes psychologiques dans l’asthme. Bordeaux medical, 1969, 1120-1126.
31. Maier S.F., Bi-directional immune-brain communication: implication for understanding stress, pain and cognition, Brain, Behavior and Immunity 17 (2003) 69-85.
32. Marshall J.S., Wasserman S. – Mast cells and nerves-Clin.ExpAllergy. 1995,2,105-111
33. Mossimann B. – Les neuropeptides: une nouvelle approche de la pathogenese de l’asthme – Med. et. Hyg- 1991. 49. 2148-2152
34. Nsouli T.M. NsouliS.M. and Bellanti J.A. – “Neuroimmunologic inflammation. New pathogenic concepts and feature perspectives ol immediate and late allergic reactions”, Part I and II, 60, 683-697, 1988
35. Păunescu Podeanu – Elemente de alergologie Ed. Medicală, Bucureşti 1970
36. Popescu I.G., Păun R., Jelea A. Astmul bronşic. Ed. Medicală, 1980.
37. Rayka E. Körossy Chap. “Urticaria” pp. 3-48 şi “physical Allergy”, pp. 150-182 în red. Rayka E, Korosay S., Immunological aspects of allergy and allergic disease. Akad. Kiado, Budapesta, 1979.
38. Reed C.E., Editorial L’asthme ou bronchite desquamative chronique E0 eosinophiles. Triangle (Sandoz), 1999, XXXIX, 1, 3-9.
39.  Richter R, Dahme B – High risk asthmatics: psychological aspects, pp. 198, B. Wuthrich – Highlights in Allergy and Clinical Immunology, Hografe und Huber, Bem 1992.
40. Rihoux J.P., The allergic reaction, 2nd ed. UCB, Pharm. Sect., Braine l’Alleud, 1993.
41. Ritz T., A. Steptoe, S. DeWilde, M. Costa., “The effects of suggestion and emotional arousal on pulmonary function in asthma: a review and a hypothesis regarding vagal mediation” Psychosomatic Medicine, Vol. 54, Issue 2, 192-216.
42.  Seropian E. (red.). Terapia antialergică nespecifică, Ed.Medicală Bucureşti, 1980.
43.  Seropian E, Iamandescu IB. False reacţii alergice la medicamente Induse de experienţa psihotraumatizantă a unor şocuri anafilactice la Penicilină, Viaţa Medicală, 9, 41, (1980).
44. Widdicombe J.G. – “Non adrenergic cholinergic system and neuropeptides in lung”. Lung and Respiration, Frankfurt IV, 2, 2-10, 1987.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s