ROLUL TEMEI PENTRU ACASA IN PSIHOTERAPIE

Demetra Cucueanu

Tema pentru acasă este definită ca lucrul individual între sesiunile de terapie, încadrând procesul terapeutic în trei etape: a) acţiunea terapeutului de a recomanda clientului, implicit sau explicit, să efectueze acţiuni specifice între sesiunile de terapie, b) răspunsul atitudinal al acestua la acţiunea recomandată şi c) acţiunile “out-of-sesion” ale pacientului pe care le implică sarcina (tema) recomandată.
Sarcina de lucru dată pentru acasă sporeşte eficienţa actului terapeutic, dă continuitate sesiunilor de o oră prin angajamentul clientului de a observa, lucra şi nota. Conceperea ei implică cunoaşterea pacientului şi a scopurilor pe care şi le-a propus în terapie, creativitate şi flexibilitate. Respectarea recomandărilor de către client în efectuarea temei este un factor predictiv în evaluarea anticipată a rezultatelor procesului terapeutic. Un indicator al angajamentului clientului şi al implicării acestuia în actul psihoterapeutic este gradul de conformitate în efectuarea cerinţelor temelor (Hubble, Duncan, & Miller, 1999). Feedback-ul se obţine prin monitorizare şi interpretarea obiectivă a raportului subiectiv al clientului.
Iniţial, tema pentru acasă a fost asociată în scrierile teoretice exclusiv ca o componentă de psihoterapie scurtă, în abordările cognitiv comportamentale, terapiile strategice, structurale şi în formele sistemice de terapie de familie. Acum, este general acceptat faptul că temele sunt un instrument esenţial al procesului de schimbare în psihoterapie.
Evaluarea eficienţei temei date clientului între sesiuni („out of session”) se face empiric, analizând baze de date tot mai largi şi mai accesibile pe internet, cum ar fi PsycINFO, ERIC, etc., ce includ notele terapeuţilor, cărţi şi lucrări de specialitate.
Concluziile cercetărilor converg în a recomanda folosirea temelor ca instrument de lucru în procesul psihoterapiei, indiferent de orientare şi în a găsi metode creative, în a le întegra şi administra personalizat în funcţie de pacient.
Ce pot face pentru a-l ajuta?” este o întrebare la care terapeutul răspunde atunci când decide ce tehnică să aplice pentru a-şi ajuta clientul să-şi atingă scopurile pe care şi le-a propus în terapie.
Recomandarea temei pentru acasă extinde oportunităţile terapeutice prin sugerarea de intervenţii dincolo de sesiunea de o oră. Dacă psihoterapeutul determină pacientul să efectueze sarcinile prin lucru individual între sesiuni, el poate obţine, de asemenea, şi diferite grade de motivaţie, angajament şi implicare a clientului, poate depăşi rezistenţa acestuia la psihoterapie şi ,în cele din urmă, să introducă, într-un stil existent al clientului, posibilitatea unui proces de schimbare concret şi uşor de înţeles.
Terapeutul, prin raportul/notiţele din tema pentru acasă, primeşte informaţii despre stările prin care trece pacientul, gândurile pe care le are, comportamentul în anumite situaţii, o etapizare a activităţilor zilnice, stabilirea unor obiective, provocarea unor gânduri negative, colectarea de informaţii, găsirea unui mod diferit de comunicare cu cei din jur.
Informaţiile constituie o activitate clinică discretă ce oferă oportunitatea de a studia şi a promova factorii care sunt atât de importanţi pentru procesul de schimbare în psihoterapie. Tema devine şi un instrument de monitorizare a progresului clientului în îndeplinirea sarcinilor, de evaluare a cooperării acestuia, de observare a motivaţiei sau a rezistenţei care apare în proces. Rezultatul activităţilor temei poate fi gândit ca un cumul de rezultate la fel de mici.
Particularităţile fiecărei terapii oferă posibilitatea de a crea scopuri specifice:
În terapia cognitiv – comportamentală, temele oferă oportunităţi de a exersa abilităţile şi de a aplica principiile cognitive (de exemplu, explorarea prezumpţiilor, notând automatic gânduri între sesiuni) (Beck & Weishaar, 1995), în alte forme de terapie cognitive, tema este o cale de a testa crezuri în viaţa de zi cu zi şi apoi de a alege un comportament ca o continuare a temelor identificate în timpul sesiunii de terapie. (Beck & Haaga, 1992; J. S. Beck, 1995).
În terapia focusată pe soluţie, temele de observare sau de comportament sunt destinate să construiască soluţii (DeJong & Berg, 2002). Diferenţele faţă de modelele interacţionale existente sunt sugerate prin angajamentul de a parcurge tema, prin crearea de oportunităţi pentru noi experienţe şi noi realităţi (De Shazer, 1988).
În consilierea de cuplu adleriană, tema dată cuplurilor are scopul de a amplifica/a îmbunătăţi comunicarea şi cooperarea (Hawes, 1993).
În terapia comportamentală, tema este utilizată pentru a transfera învăţarea în viaţa clientului de zi cu zi (Spiegler & Guevremont, 1998).
Corey (2001) e de părere că temele ajută pacienţii să-şi asume roluri responsabile, active în procesul de schimbare. El descrie clienţii ca devenind agenţi ai schimbării în cadrul terapiei lor prin utilizarea de teme pentru acasă.
În terapia strategică, obiectivul principal al directivelor temei este să încurajeze pacienţii să se comporte diferit cu scopul de a modifica experienţele subiective. În plus, directivele intensifică relaţia cu terapeutul şi sunt folosite pentru a colecta informaţii (Haley, 1991).
Într-un model integrativ de relaţii obiect, ataşament şi teorii cognitiv comportamentale, Morgan şi MacMillan (1999), au sugerat că temele permit clienţilor a încerca noi comportamente care apar din insight, înţelegerea acestora şi o restructurare cognitivă dobândită în timpul tratamentului. Ei sugerează că acţiunile pacientului între sesiuni duc la împuternicirea acestuia.
Diferite cercetări indică atribuirea de teme într-un procent de 57% (studiu pe un eşantion de 221 terapeuţi – Kazantzis şi Deane, 1999) până la 90% (într-un eşantion de 109 şedinţe de terapie care implică 27 terapeuţi – Scheel, Seaman, Roach, Mullin şi Blackwell Mahoney, 1999).
Temele recomandate de terapeuţi se pot grupa în funcţie de mai multe criterii. Astfel, în funcţie de scopurile terapeutice ale clientului, Michael A. Tompkins clasifică temele în cinci tipuri mari: a) teme pentru creşterea conştientizării, b) teme de programare a activităţilor, c) teme pentru îmbunătăţirea controlului emoţiilor, d) teme pentru îmbunătăţirea eficienţei relaţiilor interpersonale şi e) teme de testare a creditelor.
Hay şi Kinnier (1998) clasifică activităţile independente între sesiuni ca active (de exemplu, iniţierea unei interacţiuni sociale), pasive (de exemplu, ascultarea unei înregistrări audio) sau ambele (Wells, 1994).
O altă clasificare făcută de Hay şi Kinnier ţine cont de tipurile de teme care au apărut în cărţi şi articole despre diferite abordări şi tehnici de psihoterapie, le încadrează în mai multe categorii specifice: paradoxale, experimental comportamentale, asumarea riscului, interpersonale, gândire, scriere, citire, ascultare, vizionarea casetei video, focusare pe soluţie şi misiuni „Nu fac nimic”.
Brown-Standridge (1989) a oferit o matrice 2 × 2 × 2 pentru a ilustra dimensiunile unei teme care se aplică atunci când analizează oportunitatea unei sarcini pentru un client. Sarcina poate fi directă (de exemplu, o sarcină comportamentală sau cognitivă) sau indirectă (de exemplu, o sarcină metaforică, sugestie terapeutică, sau mesaj – anecdotă). Sarcina poate fi, de asemenea, noncomportamentală sau comportamentală, paradoxală sau nonparadoxală. (Brown-Standridge exemplifică în cazul unei femei care mănâncă compulsiv, cu o familie ce insistă ca ea să piardă în greutate: În anticiparea rezistenţei ei, terapeutul oferă clientului o temă cu formulare directă, necomportamentală, paradoxală ca „Orice ai face în această săptămână, nu te concentra asupra pierderii în greutate”).
De Shazer (1988) oferă un cadru pentru atribuirea de sarcini pe baza motivaţiei pacientului cu scopul de a câştiga cooperarea acestuia:
Clienţii sunt clasificaţi ca vizitatori, consumatori şi reclamanţi.
Vizitatorii au o minimă responsabilitate pentru problemă şi, prin urmare, temele atribuite sunt doar să se gândească la ceea ce ar putea fi rezolvat sau modificat.
Consumatorii au un nivel ridicat de motivare pentru a rezolva problema prin consiliere şi li se cere să aleagă când ar dori să efectueze o temă care va acţiona ca o soluţie pentru problema prezentată.
Reclamanţii dau vina pe alţii pentru problemă şi, în consecinţă, sunt rugaţi să observe numai diferenţele, atunci când acestea apar.
Scheel, Seaman, Roach et al. (1999) au formulat o tipologie de teme derivată empiric printr-o analiză de conţinut a recomandărilor care au avut loc în timpul sesiunilor de terapie. Categoriile precizate au fost a) interacţiunile sociale (de exemplu, practicarea asertivităţii), b) de gestionare a stresului (de exemplu, exerciţii de relaxare), c) promovarea respectului de sine (de exemplu, afirmaţii pozitive), d) validarea de experienţe interne (de exemplu, jurnal), e) reîncadrarea şi reconstrucţia sensului (de exemplu, aplicarea metaforei), f) referale (de exemplu, evaluare medicală, terapie de grup), g) luare de decizii (de exemplu, colectarea datelor, analiza alternativelor) şi h) cererile de acţiune (de exemplu, acţionează conform deciziei).
Într-o investigaţie empirică efectuată de Mahrer, Nordin şi Miller (1995), tipul de teme prescris a fost foarte înalt relaţionat cu tipul problemei prezentate de client. De exemplu, în cazul unei dureri de cap, se recomandă exerciţii de relaxare înainte ca acestea să apară.
Altă perspectivă referitoare la scopul/sensul temei pentru acasă au oferit Michael J. Scheel, William E. Hanson şi Tanya I Razzhavaikina de la Universitatea Nebraska, din Lincoln (între 1986 şi 2003), pe baza factorilor care promovează acceptibilitatea clientului pentru temele de acasă, referitor la frecvenţa şi la tipul de teme. Ei au creat un model conceptual teoretic empiric în 6 faze şi au propus strategii specifice în recomandarea temelor:
Faza 1 e cea de formulare a sarcinilor temei, un proces colaborativ terapeut – pacient, pe baza conceptualizării situaţiei clientului (atributele şi punctele tari, teoria clientului referitoare la schimbare, raţiunea de schimbare). Aceasta face ca tema propusă să fie potrivită particularităţilor clientului.
Faza 2 este etapa de livrare a recomandărilor temei pentru acasă. Ea ar trebui să includă o justificare a importanţei cerinţelor, explicitarea clară, concretă şi specifică a cuvintelor, unele sarcini de pregătire şi planificare. Acceptabilitatea pacientului asupra temei depinde de concordanţa cerinţelor acesteia, de punctele forte şi sistemul de convingeri referitoare la problemă. Este importantă înţelegerea temei, vizualizarea ei de către client, realismul şi dificultatea rezonabilă pentru a-i permite acestuia să o finalizeze.
Faza 3 este cea de receptare a temei. În timpul acestei etape, pacientul se mulează după cerinţele date, acompaniind raţional justificările din schemă. E un proces intern ce duce la acceptarea de către client, la respingere sau modificarea recomandărilor temei. Potrivirile raţionale au fost legate de un nivel mai ridicat de acceptabilitate (Scheel, Conoley şi Ivey, 1998).
Faza 4 constă în implementarea de către pacient în afara sesiunii de lucru, independent, a recomandărilor temei. Clientul se conformează, complet sau parţial, ceea ce reprezintă gradul de punere în aplicare a cerinţelor temei construite. Pot interveni factori interni sau externi care afectează pozitiv sau negativ (prin distragerea atenţiei – cum ar fi timpul, resursele, evenimente imprevizibile sau alte sarcini care apar la serviciu, responsabilităţi familiale sau in relaţie) eforturile pacientului de a finaliza temele de activitate independentă.
Faza 5 e cea în care terapeutul îl întreabă pe pacient detalii despre experiențele din timpul efectuării temei.
Faza 6 constă în prezentarea unui raport asupra realizării cerinţelor, clientul fiind uneori ezitant deoarece nu şi-a făcut (parţial sau total) tema sau nu a avut succes.
Procesul acţionează ca un feedback – feedforward, deoarece informaţiile obţinute influenţează următoarea experienţă cu o nouă temă.
Acurateţea înţelegerii de către client a temei recomandate de terapeut este fundamentală şi esenţială pentru acceptare, conformare şi finalizare. În cazul în care înţelege greşit cererea temei, clientul nu se poate conforma.
Cerinţele temei pot fi implicite sau explicite. Recomandarea în scris a temelor este, probabil, metoda cea mai explicită, lăsând cel mai puţin posibilitatea apariţiei de distorsiuni. Verificarea înţelegerii cerinţelor determină aceleaşi aşteptări faţă de experimentarea temei şi un mijloc de a evalua cu precizie dacă recomandarea a fost efectuată astfel cum s-a prevăzut.
Acceptabilitatea temei este o componentă atitudinală a experienţei pacientului faţă de sarcinile date pentru acasă.
Judecata asupra acceptanţei intervine când clientul evaluează valoarea recomandărilor referitoare la temă de către psihoterapeut. Kazdin (1980) defineşte iniţial acceptabilitatea când tratamentul este adecvat pentru problemă, indiferent dacă tratamentul este corect, rezonabil şi nonintruziv şi dacă tratamentul este de tip convenţional (“aşa cum ar trebui să fie”), sau nu.
Reimers, Wacker şi Koeppl (1987) susţin că, pentru a fi pusă în aplicare, acceptabilitatea trebuie să fie dobândită şi pacientul trebuie să perceapă tratamentul ca fiind uşor de înţeles, eficace şi neperturbator.
Conoley, Conoley, Ivey şi Scheel (1991) au utilizat conceptul de mai sus şi au propus un model al acceptabilităţii cu trei componente, în care (a) clientul percepe o potrivire între problemă şi de tratament; (b) tratamentul este perceput ca fiind de dificultate moderată, eficient şi uman şi (c) există o puternică relaţie consultant – client.
Astfel, pentru a obţine acceptabilitate şi, pentru a maximiza probabilitatea de punere în aplicare de către pacient, terapeutul trebuie să fie perceput de către client ca social influent şi trebuie să prezinte temele recomandate într-un mod strategic pentru a se potrivi punctului de vedere al clientului cu privire la el însuşi, la problemă şi la capacitatea sa de a efectua cerinţele temei.
Dacă la început clientul face temele doar din obligaţie, pe parcurs simte încrederea terapeutului în el şi atunci apare motivaţia de a fi capabil să le rezolve, ajungând în scurt timp să le facă pentru el însuşi.
Însuşirea tehnicilor deprinse în cabinetul de psihoterapie presupune exerciţiu individual, similar celui de a aplica cunoștințele dobândite în clasă de către elevi. Tema pentru acasă sporeşte eficienţa terapiei, deoarece creşte timpul în care pacientul lucrează şi extinde aplicaţiile la cât mai multe experienţe din viaţa acestuia. Prin raportul pe care îl notează sau îl dă, clientul are posibilitatea atât de a primi şi a da feedback, cât şi formularea unui auto-feedback. Lucrul independent formează obiceiul de a observa, oferă posibilitatea de a implementa şi testa, stimulează autocontrolul şi responsabilitatea, şi, de asemenea măreşte încrederea în sine şi creşte capacitatea de a rezolva diverse situaţii.

Bibliografie:
1. Kazantzis, N. K., & Lampropoulos, G.K. – Reflecting on homework in psychotherapy: Whan can we conclude from research and experience? – Journal of Clinical Psychology/In Session, 2002.
2. Clara E Hill and Karen M O’Brien – Helping Skills: Facilitating Exploration, Insight, and Action, American Psychological Association, 1999.
3. Michael A. Tompkins Using Homework in Psychotherapy: Strategies, Guidelines, and Forms, Guilford Publications, Inc. SUA, 2004.
4. Elizabeth Darling Homework has its purpose http://www.paloaltoonline.com Friday May 27, 1994.
5. Hubble, M. A., Duncan, B.L., &Miller, S. D. (Eds.). The heart and soul of change: What works in therapy Washington, DC: American Psychological Association, 1999.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s