INTERVENTII PARADOXALE

Motto: „Paradoxul mobilizează un joc între ceea ce este ascuns și ceea ce este aparent, între ceea ce este spus și ceea ce este nespus în mesajul comunicat.” (I. Dafinoiu)

Elena-Carmen Țuca

Deși poate că mulți dintre noi am fi tentați să credem că paradoxul în psihoterapie începe din momentul în care terapeutul face apel la prescripțiile paradoxale, totuși, dacă analizăm mai bine întreg contextul în care se vine la psihoterapie, vom constata că se poate vorbi despre paradox încă din clipa în care pacientul pășește în cabinetul specialistului. De ce spun asta? Pentru că, deși pretinde că dorește să scape de problema cu care se confruntă, totuși, clientul se pare că solicită nonschimbarea, având în vedere rezistenţele la schimbare pe care le manifestă la încercările terapeutului de a-i rezolva problema. În ochii pacientului, specialistul este inamicul simptomului, însă prin intervențiile paradoxale, acesta din urmă trece de partea cealată a baricadei, prescriind, aparent, menținerea simptomului, punându-l astfel pe pacient în faţa propriilor contradicții și determinându-l să treacă de la un nivel logic considerat ca fiind fals, adică simptomul sau problema pacientului, la un alt nivel logic considerat ca fiind adevărat, și anume schimbarea comportamentului clientului.
Dacă am considera simptomul ca fiind o metaforă după care se ascund mesaje care exprimă suferinţele ascunse şi reale ale individului, atunci sarcina terapeutului este de a descoperi beneficiile indirecte sau secundare pe care le au comportamentele inadecvate şi de a genera comportamente alternative care să le înlocuiască. Astfel, prin intervențiile paradoxale se facilitează spargerea tiparului de comportament pe care până nu demult pacientul îl folosea.
Depășind sfera logică și nefiind pe deplin explicabile, pentru că, dacă ar fi explicate, definite clienților, acestea nu ar mai avea efectul scontat, intervențiile solicită, în egală măsură, atât creativitatea din partea terapeutului, cât și a clientului.
În funcţie de modul în care pacientul acceptă sau respinge intervenția, Rohrbaugh (1977, 1981) a împărțit intervențiile paradoxale în două grupe ( Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie):
a) Strategii paradoxale bazate pe colaborare
În cadrul acestor tehnici, modificarea comportamentală se obține atunci când pacientul încearcă să îndeplinească prescripțiile terapeutice paradoxale, clientul constatând fie că e imposibil să facă ceea ce i-a cerut terapeutul, fie aceste prescriptii vor fi respinse de către pacient.
Acest tip de intervenție se potriveşte pentru tratarea obsesiilor, atacurilor de panică și a altor tipuri de simptome împotriva cărora pacienții au tendința de a lupta.
b) Strategii paradoxale bazate pe opoziție
Această categorie de intervenţii se bazează pe ideea că pacientul se va opune îndeplinirii directivelor. Terapeutul își propune ca pacientul să nu îndeplinească ceea ce i se cere și prin aceasta să se modifice. O astfel de strategie este utilizată cu succes la cuplurile care se ceartă în continuu și cărora li se prescrie să se certe în continuare sau li se spune că nu sunt pregăitite încă să renunțe la certuri. Astfel, terapeutul nu face altceva decât să-l determine pe pacient să lupte cu el în loc să lupte cu partenerul.
Cele mai folosite intervenții paradoxale sunt următoarele:
1) Schimbarea sistemului de referință
Pentru a face astfel de prescripție paradoxală, terapeutul are ca sarcină să găsească un nou cadru de referință care să-l poată conduce pe pacient să-și schimbe atitudinea față de simptom.
Cum anume se realizează acesta? Prin atribuirea unei semnificaţii pozitive simptomului, care deși este deranjant și neplăcut, totuși el îi atrage clientului atenția asupra a ceea ce se întâmplă cu el în acel moment, propunându-i-se să-l mai țină o vreme pentru a înțelege mai bine despre ce anume este vorba. Astfel, se schimbă atitudinea pacientului faţă de sine şi faţă de problema sa, care poate fi astfel receptată ca un instrument al schimbării, crescând sentimentul de adecvare şi de autocontrol personal.
Numit şi procedeul contaţiei pozitive, Peggy Papp (1977) îl utilizează în unul din cazurile ei. Astfel, ea dă unei paciente indicația să continue să se comporte ca o persoană neajutorată și incompetentă pentru că aceasta îi dă soțului ei șansă să arate cât este el de puternic, activ, grijuliu și protector. Conştientizând consecințele negative ale comportamentului ei, pacienta face tentative să se schimbe (Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie ).
2) Prescrierea simptomului
Fiind cea mai răspândită tehnică a psihoterapiei prin paradox, prescrierea simptomlui se bazează în mare măsură pe elementul surpriză, caracterul nelogic şi şocant al prescripţiilor, fixând pentru moment atenţia pacientului şi întrerupând cercul vicios prin care simptomul era menţinut şi exacerbat. Prin îndeplinirea acestei sarcini, în timp, se obţină de fapt opusul a ceea ce se cere prin intermediul ei. Pentru aceasta este nevoie să fie foarte clar precizat comportamentul care se cere modificat, precum şi scopul propus pentru terapie.
Însă care sunt motivele care stau la baza acestei prescripții? Declanșarea simptomului este utilă clarificării diagnosticului: când simptomele apar spontan, pacientul este ocupat cu lupta împotriva lui și nu poate sesiza detaliile și mecanismele producerii simptomului!
Comportându-se ca și cum ar avea simptomul, crește sentimentul de autocontrol al pacientul pentru că acesta ajunge să-și controleze comportamentele care până acum au fost definite ca fiind involuntare. De astfel, e bine știut faptul că încercarea de a face voluntar ceea ce facem involuntar, va conduce la eliminarea lui, pentru că, așa cum afirmă Dafioniu în “Elemente de Psihoterapie Integrativă”, „ceea ce facem bine involuntar, facem prost voluntar”.
„Programarea simptomelor” (Newton, 1968) implica stabilirea cu precizie și de comun acord între pacient și terapeut a locului, timpului şi condiţiilor în care se va produce simptomul. Pentru exemplificare, prezint următorul caz a lui Fisch, Weakland și Segal, preluat din cartea “Elemente de Psihoterapie Integrativă” a lui Ion Dafinoiu (pacientă anorexică, cu ruminaţii obsesive legate de mâncare):
„Aceste gânduri mi-ați relatat, par să prefere să nu se manifeste în jurul orei 9 dimineața. Ei bine, dumneavoastră le puteți controla. La ora 9 veți face să apară aceste gânduri îngrijorătoare și le veți păstra până la ora 9.30, cel puțin. Dacă gândurile tind să abandoneze înaintea acestei ore, veți proceda în vreun fel ca să le mențineți. Dacă veți începe să vă gândiți la altceva, forțați-vă să reveniți la obsesiile dumneavoastră. Alteori, aceste obsesii vor pune stăpânire pe dumneavoastră în mod spontan, din senin. În acest caz, nu le lăsați să vă abandoneze când vor ele. Continuați să le țineți în minte încă cel puțin cinci sau zece minute. Ele vor decide când vor apărea, dar dumneavoastră veți fi cel care va decide când vă vor părăsi”.
Modelul prescripției ritualizate a lui Palazzoli (1978), tehnică ce este utilizată în familiile unde pacienți sunt copii, este următorul (Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie):
În zilele de marți, joi și sâmbătă, începând de mâine și până la ședințele viitoare, între orele X și Y, când toată familia este acasă, indiferent ce face pacientul Z (se menționează comportamentul simpto-matic), numai tatăl va hotarî ce e de făcut cu copiluI, mama comportându-se ca și cum nu ar fi prezentă. În zilele de luni, miercuri și vineri, numai mama va avea dreptul să reacționeze la comportamentul copilului Z. Duminică, toată lumea trebuie să înregistreze greșelile celuilalt. Atunci când acest lucru este posibil, chiar copilul poate fi cel care notează greşelile părinților în comportamentul față de el.
Asemănătoare cu prescrierea simptomului, în logoterapiei se folosește intenţia paradoxală care permite pacientului să realizeze faptul că poate să îşi influenţeze, de fapt, chiar să îşi creeze simptomul şi îi dă ocazia să îşi asume responsabilitatea pentru producerea sa, permițându-se să se detașeze de simptom, să se privească cu mai multă detașare.
Pentru ilustrarea modului de utilizare al acestei tehnici, prezint în continuare unul dintre cazurile lui Frankl preluat din cartea “Elemente de psihoterapie” a Irinei Holdevici:
„Pacientul pe care îl vom prezenta era un bibliotecar care fusese tratat de mai mulţi doctori în câteva clinici, fără vreun succes terapeutic. Când a venit în clinica mea era extrem de disperat şi spunea că se află în pragul sinuciderii. De câţiva ani, suferea de crampă scriitorului, care recent devenise atât de severă încât îl punea în pericol să-şi piardă slujba. De aceea, numai o terapie imediată de scurtă durată putea schimba situaţia. În debutul tratamentului, asociatul meu i-a recomandat pacientului să facă pur şi simplu opusul a ceea ce face de obicei; mai exact, în loc să încerce să scrie cât mai curat şi mai lizibil cu putinţă, să scrie cu cele mai urâte mâzgălituri posibile. I s-a recomandat să-şi spună: „Acum voi arăta celorlalţi ce bun mâzgălitor sunt!”. În momentul în care a încercat deliberat să mâzgălească, a fost incapabil să o facă. „Am încercat să mâzgălesc, dar pur şi simplu nu am făcut-o”, spunea el a doua zi. În patruzeci şi opt de ore a fost eliberat de crampă scriitorului şi a rămas liber de-a lungul perioadei de observaţie de după tratament. Este din nou fericit şi capabil de lucru.”
3) Frânarea (reținerea)
Această tehnică are la bază următorul principiu : punerea în fața sarcinii de care se teme, împiedicându-l în același timp să o ducă la bun sfârșit, tocmai pentru că soluţia cea mai frecventă a pacientului constă în a evita sarcina. Clientul spera că amânarea îi va permite să se pregătească foarte bine pentru a putea controla din timp evenimentul respectiv. Rezultatul este ca pacientul nu se va simți niciodată bine pregătit și pentru a-și demonstra acest lucru este în stare să se angajeze în activitățile respective în care va eșua, deoarece credințele lui se transformă în predicții ce se autoîmplinesc.
Astfel, clientul se teme de eșec, iar terapeutul îi prescrie eșecul.
Mesajul de frânare are textul următor (Rohrbaugh 1977): „pentru a te schimba, rămâi același sau renunță! „.
Tehnicile de frânare pot fi utilizate în diverse momente ale desfășurării terapiei pentru a facilita sau menține schimbările deja obținute.
Pentru a ilustra mai bine cum se aplică această metodă, prezint următorul caz preluat din cartea “Elemente de Psihoterapie Integrativă” a lui Ion Dafinoiu (pacient ce suferă de fobia conducerii automobilului):
„Deși mi-ați spus că vă preocupă foarte mult pericolele conducerii automobilului, mi se pare că, de fapt, le-ați tratat superficial. Dacă doriți să vă rezolvați problema, trebuie să începeți prin a vă sensibiliza mai întâi la pericolele pe care le implică faptul de a conduce. Pentru a vă pune în starea de spirit corespunzătoare, vreau să vă gândiți la acestea stând pe fotoliu mașinii dumneavoastră oprite. Va trebui să nu lăsați, în nici un caz, spiritul dumneavoastră să devieze spre plăcerile pe care le-ați putea avea conducând sau călătorind cu mașina. Cred că ar trebui să consacrați acestui exercițiu cel puțin jumătate de oră pe zi (Dacă pacientul revine și spune că, după cum este de așteptat, că a procedat cu greu încetineala procedeului – de pildă că nu a putut rezista tentație de a porni motorul – terapeutul va trebui să continue tactica sa „restrictivă”. Încet, încet, întregul comportament de conducere va putea fi formulat într-o manieră restrictivă: „Vreau să nu depășiți colțul străzii” sau „Vreau să nu rulați mai departe de magazinul cel mai apropiat. Apoi, indiferent dacă v-ați descurcat sau nu, să lăsați mașina acolo și să vă întoarceți pe jos”.
4) lnhibarea sau interzicerea schimbării
Inhibarea schimbării se realizează prin instrucțiuni de genul: „nu te modifica mai repede decât poți”, „poți să te schimbi, dar fă-o încet și cu prudență! „.
Interzicerea schimbării se poate realiza prin 2 mijloace:
– prescrierea simptomului („doresc să continui să faci aceasta în așa fel încât să putem vedea cât de des apare”, sau „simptomul tău vrea să-ți spună ceva important pentru tine; aş dori să faci următorul experiment: saptamâna viitoare nu mai face eforturi să-ți inhibi comportamentul simptomatic şi încearca să observi ce se întâmplă”),
– direct, spunându-i-se pacientului să nu se angajeze în schimbarea comporta-mentului pe care doreşte să-l schimbe. Pacientului i se argumentează de ce trebuie să progreseze lent: orice schimbare necesită o perioadă de acomodare cu noua situație și că o schimbarea prea rapidă ar solicita la maxim capacitatea sa de adaptare. De altfel, schimbarea autentică e cea care se face lent pentru că în acest fel se produc modificări profund în interiorul ființei noastre.
Recomandată atunci când se lucrează cu pacienți care doresc schimbări rapide sau care afirmă o schimbare precisă imediat după prima ședință, eficienţa acestei intervenții este determinată de faptul că despovărând pacientul de obligativitatea schimbării, crește implicit capacitatea de colaborare cu terapeutul, întrerupând cercul vicios al menținerii problemei generat de încercările prea intense de a le rezolva.
Astfel, rezistenţa normală a subiectului capăta semnificația unei strategii menite să conducă la o schimbare stabilă, fiind utilă o astfel de intervenție în anumite cazuri de rezistență.
De multe ori, pacientul ignoră pericolelor inerente schimbării, tocmai datorită faptului că prezența simptomului îi periclitează starea de confort, iar rezolvarea problemei lui constituie principala sursă de fericire. Rolul terapeutul e acela de a evidenția faptul că orice schimbare are nu numai avantaje ci și dezavantaje.
De altfel, menționarea pericolelor schimbării ar putea fi utilizată pentru optimizarea colaborării cu pacienții care manifestă rezistențe la neîndeplinirea prescripțiilor: „Nu trebuie să vă scuzați că nu ați urmat prescripțiile pe care vi le-am dat săptămâna trecută. Este posibil ca astfel inconștientul dumneavoastră să dorească să ne spună ceva. De aceea, permiteți-mi să vă întreb: Vedeți vreun pericol în faptul de a merge înspre bine?” (Ion Dafinoiu, Elemente de Psihoterapie Integrativă). Astfel terapeutul pasează mingea în terenul pacientului, responsabilizându-l și obligându-l să acționeze.
5) Exagerarea poziției pacientului
În mod obşinuit, pacientul se așteaptă că intervențiile terapeutului să-i amelioreze situația. Specialistul ar putea proceda: „Nu știu cum să vă dau câteva sfaturi clare pentru a vă ajuta, dar pot oricând să vă dau sfaturi clare pentru a agrava situația” (Ion Dafinoiu, Elemente de Psihoterapie Integrativă), enumerând apoi soluțiile deja încercate de pacient și care mențin problema, îndreptând astfel clientul spre strategii eficiente.
Tehnica exagerării se folosește și în gestalt, când i se cere clientului să repete și să amplifice anumite gesturi în ideea în care un gest poate fi o încercare incompletă de a comunica. Emright (1970) spune despre cazul unei paciente care făcea un gest rapid cu degetul pe braț, iar atunci când a fost pusă în situația de a-l amplifica, a reieșit că de fapt femeia făcea semnul sfintei cruci.
Această strategie se aplică atunci când terapeutul acceptă și exagerează poziția clientului, cât și afirmațiile pe care le face acesta despre el însuși. Întărind verbal poziția pacientului, terapeutul practic îl forțează să adopte un alt tip de comportament.
„După această scurtă trecere în revistă a prescripțiilor paradoxale în terapia strategică, putem concluziona că, în ciuda diversității lor aparente, ele se rezumă la două tipuri: prescrierea simptomului și provocarea rezistenței la schimbare. Acestea transformă rezistenţa naturală la schimbare într-un factor al schimbării pentru că, reacționând la cererile paradoxale ale terapeutului, clienții rezistă, schimbându-se într-un anume fel încât se rezolvă problema prezentată”. ( Ion Dafinoiu)

Bibliografie:
1. Dafinoiu, Ion; Jeno-Laszlo Vargha – Hipnoza clinică, Editura Polirom, Iaşi, 2003
2. Dafinoiu Ion– Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom, 2005, Iași
3. Holdevici, Irina – Elemente de psihoterapie, Editura ALL, 1998, București
4. Holdevici, Irina – Psihoterapia tratament fără medicament, Editura CERES, Colecția Caleidoscop, București

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s