TULBURARILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR – CE INSEAMNA SA FII IN LINIA INTAI A RAZBOIULUI SPRE ATINGEREA CIFREI PERFECTE

Anca Frunză-Dumitru

“Oglindă, oglinjoară, de ce mă simt rotunjoară?!”

În contextul în care, pe de o parte, societatea modernă promovează aspectul fizic suplu, cu dimensiuni atent descrise, ca element esenţial al unui statut social competitiv, al succesului şi al afirmării în plan profesional şi personal, iar, pe de altă parte, bogată ofertă nutriţională stimulează răspunsurile reflexe automate, care determină intensificarea dorinţei de a creşte aportul caloric, abordarea tulburărilor de alimentaţie devine un demers pe cât de interesant, pe atât de necesar.
Dacă în urmă cu 15-20 de ani, supraponderalitatea şi obezitatea erau privite cu o oarecare simpatie, iar indivizii exponenţi deveneau simbolul jovialităţii şi al „sănătăţii”, în momentul actual acestea sunt ţinta demersurilor terapeutice iniţiate şi conduse de nutriţionişti, precum şi a discriminărilor de ordin social şi, nu de puţine ori, profesional. Acesta este motivul pentru care aspiraţiile omului modern, şi în special ale adolescentelor şi indivizilor aflaţi în plin proces de desăvârşire a vieţii personale şi profesionale, se îndreaptă asupra aspectului fizic şi asupra obţinerii aprobării sociale. Piaţa este efectiv invadată de pliante, cărţi, publicaţii, care abordează tema obezităţii şi a modalităţilor de obţinere a siluetei ideale. Cele mai multe, însă, involuntar sau poate nu, uzează de latura glamouroasă a subiectului. Pe de altă parte, încercarea de a ajunge la greutatea ideală este încurajată de o serie de foruri medicale al căror scop este acela de a promova sănătatea fizică a individului, cu omiterea frecventă a importanţei sănătăţii psihice a acestuia, care nu este întotdeauna relaţionată cu dobândirea cifrei perfecte definitorii greutăţii sale. Este nevoie, aşadar, de a încerca să aducem puţin echilibru între viziunea medicală asupra subiectului tulburărilor de alimentaţie, respectiv asupra bulimiei nervoase, tulburării bulimice şi binge eating disorder şi viziunea psihologică a problemei. Numai atunci când va fi înlăturat vălul superficial al aparenţelor şi va fi conştientizat pe deplin rolul esenţial al atingerii echilibrului ponderal, care să ofere confortul fizic şi psihic al individului, lupta va fi aproape câştigată.
Suntem capabili de eforturi uluitoare pentru a doborî o afecţiune precum hipertensiunea arterială sau boala cardiacă ischemică, dar numai un imbold, de cele mai multe ori de natură estetică, ne poate pune în faţă cu adevărat posibilitatea urmării unei diete. Dar este oare acesta răspunsul de netăgăduit? Avem o inconsecvenţă a tratării subiectului, o lipsă de echilibru în abordarea lui. Nu există realism în soluţiile oferite şi nu există ceea ce se numeşte moderaţie; moderaţie, nu abstinenţă, moderaţie, nu restricţie permanentă. Aşadar, este dieta răspunsul tuturor întrebărilor noastre? Şi în ce punct ne aflăm atunci când tot universul nostru personal, familial, socio-profesional este guvernat de lupta acerbă pentru obţinerea şi menţinerea „greutăţii perfecte”?
Tulburările de alimentaţie, anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi tulburările de alimentaţie nespecifice, reprezintă, aşadar probleme de sănătate publică la fel de importante ca şi o serie de afecţiuni somatice, interesând un procent însemnat în cadrul populaţiei generale astfel încât există mulţi autori care vorbesc despre o adevărată epidemie a acestor tulburări.
Scopul comun al indivizilor diagnosticaţi cu una dintre aceste tulburări, care, nu de puţine ori, se suprapun, este de a dobândi o greutate corporală scăzută considerată ca perfectă, dar care este, în mod evident, departe de a fi greutatea corporală ideală în termeni medicali.
Despre tulburările de alimentaţie se aminteşte încă din antichitate, chiar dacă abordarea lor din punct de vedere medical și psihologic a luat o mare amploare în ultimele decenii. În Evul Mediu, aşa-numiţii „sfinţi anorectici” sau asceţi îşi doreau desăvârşirea, până la perfecţiune, spirituală, în timp ce zilele noastre aduc în prim plan indivizi anorectici a căror unică preocupare este reprezentată de obţinerea perfecţiunii formei.
În articolul de faţă mă voi opri la abordarea bulimiei nervoase şi a binge eating disorder.
O dată cu cercetările lui Russell, care a descris bulimia nervoasă în anul 1979 în studiul său „Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa”, urmat de descrierea afecţiunii de către Diagnostic Statistical Manual III (DSM-III), un nou sindrom şi-a găsit recunoaşterea în lumea ştiinţifică. Bulimia nervoasă, considerată, la început, doar drept variantă „nefericită” a anorexiei nervoase, s-a diferenţiat în timp din punctul de vedere al modelului psihopato-genetic, dar şi în ceea ce priveşte profilul psihologic al pacientelor. Conceptul de bulimie nervoasă a trecut printr-o serie de modificări, pornind de la tabloul unei afecţiuni monosimptomatice şi până la polimorfismul clinic.
În anii 1970, conceptualizarea nosografică a bulimiei nervoase, binge eating sau hiperorexiei, a trecut, aşadar, de la nivelul simptomatic, strâns legat de anorexia nervoasă şi/sau obezitate, la nivelul de sindrom. Din punct de vedere temporal, cam în acelaşi timp şi independent unii faţă de alţii, clinicienii din diferite ţări au propus diverse descrieri ale acestei entităţi diagnostice, care, în final, a fost acceptată sub denumirea de bulimia nervoasă.
În timp, ca urmare a stabilirii amănunţite a criteriilor de diagnostic, tulburărilor de alimentaţie aşa-zis clasice le-au fost adăugate ,,forme atipice”, desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not otherwise specified). Descrise drept forme mai uşoare ale sindroamelor complete, anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă, tulburările nespecificate au un impact la fel de notabil având în vedere: (1) semnificaţia clinică similară, putând afecta în aceeaşi măsură sănătatea individului; (2) prevalenţa în rândul adolescentelor. Însă, bulimia nervoasă reprezintă o tulburare de alimentaţie „camuflată”, greu de recunoscut de o persoană insuficient instruită, având în vedere că pacienţii au greutate corporală normală sau sunt supraponderali. Pe de altă parte, aşa numitul binge eating disorder, tradus în literatura de specialitate de limbă română ca tulburarea mâncatului compulsiv, constă în consumarea unei cantităţi mari de alimente într-o perioadă scurtă de timp. Spre deosebire de un individ care mânâncă mult, un pacient, care mănâncă în mod compulsiv prezintă un sentiment de pierdere a controlului, fiind incapabil de a opri episodul compulsiv, chiar dacă a trecut de mult timp de stadiul în care s-a manifestat saţietatea. Adesea, alimentele sunt consumate în secret, departe de ochii celorlalţi, şi într-un timp foarte scurt. Un episod bulimic se încheie, nu de puţine ori, prin discomfort abdominal sau ia sfârşit o dată cu terminarea alimentelor sau în cazul în care individul este întrerupt de apariţia cuiva în apropiere. Consecinţa este culpabilitatea şi, ca urmare, sunt căutate modalităţi de a anihila efectele consumului excesiv de alimente, fie prin provocarea vomismentelor, fie prin administrarea de laxative, diuretice sau chiar efectuarea de clisme, în vederea acumulării unei cantităţi cât mai mici de calorii. Există, însă, şi pacienţi ale căror mecanisme compensatorii sunt reprezentate de abuzul de exerciţii fizice sau de perioade îndelungate de post alimentar, ceea ce duce în final la episoade bulimice de intensitate şi mai mare. Unii pacienţi, diagnosticaţi cu o astfel de tulburare de alimentaţie, vor avea sentimentul de a fi mâncat „prea mult”, chiar şi după ce au consumat cantităţi foarte mici de alimente, aşa numita bulimie subiectivă.
Unele evenimente de viaţă pot precipita apariţia bulimiei la persoanele predispuse să dezvolte această tulburare. Debutul unui regim de slăbire fără supravegherea unui medic nutriţionist, uneori sub guvernarea unui model care a reuşit să slăbească, cel mai adesea un număr mare de kilograme într-un timp foarte scurt, o prietenă, mama, sora, poate fi un astfel de factor declanşator. Există, totodată, situaţii generatoare de stress psihosocial, precum o călătorie în străinătate, participarea la o nuntă sau la o reuniune la care este importantă imaginea personală, unele critici cu privire la aspectul fizic, o ruptură sentimentală, plecarea, schimbarea şcolii sau a locului de muncă, situaţii care se pot dovedi a sta la baza apariţiei bulimiei nervoase. Studiile efectuate până în acest moment nu au demonstrat existenţa unei legături directe între abuzurile suferite în copilărie şi bulimie, ceea ce nu înseamnă că la nivel individual un traumatism psihologic nu poate să fi avut sau să aibă o incidenţă asupra tulburării apărute la o anumită persoană.
Teoriile explicative ale bulimiei accentuează importanţa modelării bio-psihosociale de tip “vulnerabilitate (biologică şi psihologică) – stress”. Se pare că bulimia rezultă din factorii de risc generali care favorizează un regim alimentar. Printre aceşti factori de risc se numără factori biologici (sex feminin, obezitate premorbidă, obezitate corporală, pubertate precoce), factori psihologici (insatisfacţie corporală, alimen-taţie restrictivă, stimă de sine scăzută, funcţionare după principiul “totul sau nimic”, impulsivitate, dificultate în controlul emoţiilor), dar şi unii factori socio-culturali (cultul pentru siluete filiforme, competitivitate, multiplicarea rolurilor sociale) şi familiali (comportamente alimentare perturbate şi tulburări psihiatrice în cadul familiei, conflicte, părinţi mai mult absenţi) (Fairburn si Brownell, 2002).
Stice, în anul 2001, aduce în discuţie presiunea socioculturală a siluetei filiforme şi internalizarea idealului de „thinness”, care induc un sentiment de insatisfacţie corporală fetelor tinere, în special adolescentelor. Această insatisfacţie favorizează apariţia, în cazul acestora, a unor afecte negative şi comportamente de regim alimentar care accentuează şi mai mult afectivitatea negativă socială a imaginii asupra corpului lor. Aceste reacţii faţă de insatisfacţia corporală amplifică riscurile dezvoltării unor comportamente bulimice. Pentru Bardone-Cone (2006), însă, bulimia este rezultatul interacţiunii dintre trei factori: perfecţionismul, lipsa de încredere în propria persoană şi insatisfacţia corporală.
Persoanele care suferă de bulimie consideră că emoţiile negative ar putea fi reglate prin intermediul crizelor lor hiperfagice şi/sau al purgaţiilor (Treasure et al., 2003) şi un procent important dintre acestea manifestă afecte negative de tipul anxietăţii, tristeţii, sentimentului de vid sau de singurătate chiar înainte de apariţia crizelor. Emotivitatea negativă scade rapid la începutul crizei şi chiar în timpul purgaţiei, dar, după diminuarea tensiunilor, bulimiile şi purgaţiile antrenează reacţii emoţionale negative, de această dată de tipul ruşinii, culpabilităţii, disperării, situaţie care favorizează apariţia unor noi crize. Bulimiile, purgaţiile şi, mai ales, consecinţele acestora, precum fatigabilitatea, dificultăţile de concentrare, izolarea socială, critici, furturi, automutilări, deteriorează, de asemenea, stima de sine care are deja de suferit. Există anumite stiluri cognitive pe care le regăsim frecvent la cei care sunt diagnosticaţi cu bulimie nervoasă şi care pot contribui la menţinerea tulburării. Raţiona-mentul dihotomic de tipul „totul sau nimic” este regăsit cel mai adesea în evaluarea propriei performanţe. Individul se descrie pe sine în termeni de „bun sau rău” sau în termeni de „sub control sau fără control” (Garner et al., 1982).
Faptul de a fi ingerat o cantitate redusă de alimente interzise poate determina o trecere rapidă a imaginii de sine de la „bună” la „rea”, cu apariţia consecutivă a gândului că dieta este deja compromisă şi eforturile ulterioare sunt neimportante, dar şi a judecăţii „am oprit dieta, deci nu valorez nimic”.
Alte stiluri cognitive descrise drept frecvente în bulimia nervoasă sunt reprezen-tate de: referirea la sine, abstractizarea selectivă şi suprageneralizarea (Fairburn, 1981). Meerman şi Vandereycken realizează o sistematizare utilă privind susţinerea simptomatologiei prin aria cognitivă:
Abstracţia selectivă sau fundamentarea unei convingeri prin indicii singulare, în timp ce dovezile verosimile ce contravin sunt ignorate. De exemplu: „Nu mă pot stăpâni. Mi-am propus să nu mănânc tot ce mi se oferă, dar se pare că nu am suficientă voinţă”.
Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli în baza unui singur eveniment şi extrapolarea acestei reguli asupra unor situaţii care nu sunt similare.
Supravalorizarea sau exagerarea semnificaţiei unor consecinţe nedorite. Stimulilor li se acordă o semnificaţie înaltă, care nu se confirmă la o analiză mai atentă: „Nu cred că pot suporta să mi se spună că m-am îngrăşat”.
Personalizarea şi referirea la sine sau interpretarea egocentrică a unor evenimente impersonale sau supravalorizarea unor evenimente legate de propria persoană: „Ieri colegele de serviciu râdeau când am intrat în birou. Cred că râdeau pentru că m-am îngrăşat un kilogram”.
Gândirea magică sau credinţa că există un raport de tip cauză-efect între evenimente independente: „Orice mănânc dulce se pune pe coapse”.
Bulimia este însoţită adesea de anxietate patologică (anxietate socială, anxietate generalizată), de depresie clinică, de comportamente suicidare şi de automutilări, precum şi de abuzuri de substanţe toxice sau medicamente (alcool, calmante, marijuana, amfetamine, pentru diminuarea apetitului, diuretice). Tulburarea se manifestă la persoanele sensibile la critică sau la respingere, la cele care sunt, mai degrabă, perfecţioniste. Acestea reacţionează, de obicei, emoţional şi, unele dintre ele impulsiv în unele situaţii (Fairburn şi Brownell, 2002; Nef şi Simon, 2004). Bulimia nervoasă se asociază cu anxietatea (43%), cu dependenţa de medicamente sau droguri, cu tulburarea bipolară (12%) şi cu tulburările de personalitate (sau trăsături marcate de personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburărilor de alimentaţie cu personalitatea de tip borderline este mult discutată în literatură, datele existente indicând o frecvenţă între 2% şi 60%, variaţie cauzată de criteriile de diagnostic folosite.
Studiile au arătat şi existenţa comorbidităţii bulimiei cu fobiile, anxietatea generalizată, panica, depresia majoră şi alcoolismul. 1030 de perechi de gemene (53,3% monozigote si 46,7% dizigote ) au fost intervievate, prevalenţa bulimiei nervoase dovedindu-se a fi de 2,8% ( Kendler et al., 1995). Kendler et al. atribuie apariţia bulimiei nervoase celor trei factori majori de risc: riscul genetic, mediul familial şi mediul specific individului, cei trei factori prezentând o dinamică discretă în declanşarea tulburării. Fiecare domeniu de risc influenţează comorbiditatea într-o manieră diferită.
Tulburările de alimentaţie prezintă două laturi distincte, latura somatică şi latura psihică, şi, de aceea, evaluarea şi managementul trebuie să se adreseze atât componentei medicale, nutriţionale, cât şi componentei psiho-sociale, necesitând implicarea unei echipe multidisciplinare.
Asociaţia Americană de Psihiatrie propune un număr de principii terapeutice pentru abordarea tulburărilor de conduită alimentară. Abordarea bulimiei nervoase se axează pe reechilibrarea nutriţională, intervenţiile psihoterapeutice individuale sau de grup şi tratamentele psihotrope. Principalele obiective ale reechilibrării nutriţionale constau în reducerea tulburărilor alimentare: episoade de supraalimentare urmate de comportamente compensatorii. Totodată, terapia se bazează pe o evaluare bio-psiho-socială, propunându-şi să întrerupă factorii de autoîntreţinere a tulburării şi să ofere un maximum de responsabilitate clientului. Un obiectiv important este acela al ameliorării stimei de sine şi schemei corporale, ţinând cont deopotrivă de contextul social şi familial al individului. Este vorba despre o terapie structurată, transparentă, individualizată, limitată în timp şi care are nevoie de evaluări periodice ca urmare a frecventelor recurenţe.
În ceea ce priveşte psihoterapiile validate empiric în abordarea bulimiei nervoase şi a binge eating disorder, terapia cognitiv-comportamentală clasică, care intervine asupra preocupărilor corporale exagerate şi a manifestărilor comportamentale sub formă de restricţie alimentară, hiperactivitate fizică, gânduri compulsive, purgaţii şi terapia interpersonală, care se centrează asupra dificultăţilor de adaptare psihosocială (Fairburn şi Brownell, 2002) au fost studiate şi validate ca „tratamente preferenţiale” ale bulimiei şi ale hiperfagiei bulimice (tulburării bulimice). Există, însă, terapii precum terapia comportamentală dialectică şi terapia schemelor, care se centrează pe dificultăţile de control emoţional (Treasure et al., 2003) sau terapia cognitivă integrativă, care are în vedere intervenţia asupra alimentaţiei, emoţiilor şi schemelor comportamentale personale şi interpersonale (Thomson, 2004), terapii care se pot dovedi utile şi cărora, pentru moment, nu li se poate imputa decât insuficienta probă a timpului.
Articolul de faţă nu are aroganţa de a fi acoperit toate aspectele subiectului, dar a încercat să aducă în atenţia cititorului o temă insuficient abordată, dar de mare importanţă pentru publicul larg şi specialiştii în domeniul psihologiei, psihoterapiei şi psihiatriei.

Bibliografie:
1. American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington, American Psychiatric Association, 1994
2. Oltea Joja – Psihosomatica între medicină şi cultură. O abordare cognitiv-comportamentală a tulburărilor de alimentaţie, Ed. Paideia, 2004
3. American Psychiatric Association – „Practice guidelines for the treatment of pacients with eating disorders “ (revizuit), American Journal of Psychiatry , 157 (supliment), 2000
4. Bardone-Cone, A. , et al. – „Predicting bulimic symptoms : an interactive model of self-efficay, perfectionism, and perceived weight status”, Behaviour Research and Therapy, 44, 2006
5. Fairburn, Ch., Brownell, K. – Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook, ed a 2-a, The Guilford Press, New York, 2002
6. Fairburn, Ch., Cooper, P. – „Eating Disorders” in K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk D. M. Clark (ed.) Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide, Oxford University Press, Oxford, 1998
7. Garner, D. M. – „Inventaire des troubles alimentaires 2” in M. Bouvard si J. Cottraux (ed.), Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie, Masson, Paris, 1996
8. Kendler, K.S., Maclean, N.S. – The epidemiology of bulimia nervosa, American Journal of Psychiatry”, 148, 1991
9. Russell, G.F.M. – Bulimia newosa: AN ominous variant of anorexia nervosa, psychological Medicine”, 1979
10. Thompson, J.K. – Handbook of Eating Disorders and Obesity, Wiley, Chichester, 2004
11. Treasure, J., Schmidt, U., Van Furth, E. – Handbook of Eating Disorders, ed. a 2-a, Wiley, Chichester, 2003
12. Vandereycken, W. « Principes de base pour le traitement multidimensionnel de patients présentant un trouble de comportament alimentaire » , Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux. Anorexie et boulimie, Modèles, recherches et traitements, 16, 1996

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s